Revue militaire canadienne [Vol. 23, No.4, automne 2023] Articles de fond

Depuis son enrôlement dans les Forces armées canadiennes en 2006 à titre de chirurgien orthopédiste, le colonel Talbot a participé à des déploiements dans de nombreux théâtres d’opérations au sein d’équipes chirurgicales canadiennes et alliées. Il est membre de l’équipe de réanimation chirurgicale mobile depuis sa création en 2009.

Avertissement : Les opinions exprimées dans la présente publication sont celles de l’auteur et ne représentent pas la doctrine, les positions ou les politiques du gouvernement du Canada, du ministère de la Défense nationale, des Forces armées canadiennes ou du Groupe des Services de santé des Forces canadiennes.

Introduction

Dans l’environnement opérationnel terrestre de l’avenir (EOTA), des adversaires astucieux équipés d’armes de pointe représenteront un défi pour les forces terrestres qui participent à des missions couvrant le spectre des conflits^{Note de bas de page 1}. Face à cette menace, l’Armée canadienne propose une vision intitulée Engagement rapproché : La puissance terrestre à l’ère de l’incertitude, dans laquelle elle prévoit que les équipes de combat se disperseront et se rassembleront avec fluidité pour mener des activités cinétiques et non cinétiques^{Note de bas de page 2}. Des équipes chirurgicales avancées modernes seront essentielles pour soutenir ce concept opérationnel et ainsi garantir que les militaires blessés au combat ont accès rapidement à des chirurgies de sauvetage^{Note de bas de page 3}. Dans le contexte de sécurité actuel sur le plan international, les équipes chirurgicales avancées doivent être mises en place rapidement pour être disponibles pendant des opérations de contingence.

Soins aux militaires blessés au combat dans l’environnement opérationnel terrestre de l’avenir

Le sort des militaires de la coalition blessés s’est considérablement amélioré au cours des récents conflits, en partie grâce aux progrès réalisés dans les soins prodigués aux militaires blessés au combat^{Note de bas de page 4}. En Afghanistan et en Irak, la coalition a mis en place des systèmes de traumatologie solides composés de multiples installations de soins médicaux. Le transfert rapide des patients vers les installations chirurgicales, souvent par hélicoptère, était un facteur déterminant de leur survie^{Note de bas de page 5}. Dans ces théâtres d’opérations, les installations de soins médicaux fixes situées dans de grandes bases aériennes sont devenues des centres de traumatologie de référence et également des centres d’évacuation stratégique de victimes^{Note de bas de page 6}. Le déploiement d’hôpitaux de campagne fixes a été une contribution majeure du Canada dans le cadre de ces conflits^{Note de bas de page 7}. Toutefois, les systèmes de traumatologie, qui dépendent de grands hôpitaux de campagne et d’hélicoptères, pourraient être difficiles à mettre en place dans l’EOTA^{Note de bas de page 8}.

Les guerres récentes, notamment dans le Haut-Karabakh et en Ukraine, donnent un aperçu de l’EOTA^{Note de bas de page 9}. La prolifération des drones, des capteurs, des missiles et des munitions rôdeuses permettra aux futurs ennemis d’exécuter des offensives en profondeur qui réduiront la capacité de mettre en place des systèmes de traumatologie solides dans le théâtre d’opérations^{Note de bas de page 10}. Les attaques qui entraînent la coupure des lignes de communication des installations de traitement médical (ITM) limiteront l’évacuation des blessés et le réapprovisionnement des produits consommables^{Note de bas de page 11}. Il est également possible que soient menées des frappes directes visant les ressources médicales. En effet, dans les guerres contemporaines, des attaques délibérées «sont souvent menées contre des ITM, et ce, en dépit des interdictions légales^{Note de bas de page 12}. Par conséquent, il pourrait être nécessaire d’établir les futurs hôpitaux de campagne hors de portée de certains systèmes d’armes ennemis, ce qui augmenterait la distance entre le lieu de blessure et la salle de chirurgie^{Note de bas de page 13}. En outre, la perte de la maîtrise de l’air par les alliés exacerberait ces problèmes^{Note de bas de page 14}. Dans ce contexte, les équipes chirurgicales avancées seront indispensables pour garantir l’accès à la chirurgie dans les délais prévus par la doctrine^{Note de bas de page 15}. Malgré leur petite taille, des équipes chirurgicales avancées adéquatement gérées ont obtenu des résultats comparables à ceux de grands hôpitaux de campagne^{Note de bas de page 16}.

Caractéristiques des équipes chirurgicales avancées

Les équipes chirurgicales avancées peuvent être déployées rapidement, ce qui constitue une caractéristique importante pour soutenir une armée qui « sera encore organisée, entraînée et équipée de manière à pouvoir se déployer rapidement et en éléments évolutifs afin de satisfaire aux exigences des missions futures^{Note de bas de page 17} ». Par exemple, plusieurs équipes chirurgicales avancées ont été requises sur-le-champ lors de l’invasion de l’Afghanistan. En octobre 2001, une équipe chirurgicale avancée des forces terrestres des États-Unis [US Army] a été déployée pour fournir des soins dans le cadre d’opérations se déroulant dans le nord de l’Afghanistan et a été la seule ressource chirurgicale dans ce secteur jusqu’à ce qu’un hôpital de campagne soit mis en place deux mois plus tard^{Note de bas de page 18}. En novembre, une équipe des forces navales des États-Unis [US Navy] composée de personnel médical de différentes unités a été déployée au Camp Rhino, dans la province de l’Helmand, pour une période de six semaines^{Note de bas de page 19}. En décembre, une deuxième équipe de la US Army a été déployée à l’aérodrome de Kandahar après sa prise par les forces de la coalition^{Note de bas de page 20}. De surcroît, deux opérations menées récemment par la France ont démontré l’utilité des équipes chirurgicales à déploiement rapide. En 2013, la France a déployé 1 600 militaires en République centrafricaine pour mener une opération de stabilisation approuvée par le Conseil de sécurité des Nations unies^{Note de bas de page 21}. Une antenne chirurgicale a été déployée immédiatement et est devenue opérationnelle dans les heures qui ont suivi son arrivée dans le théâtre d’opérations^{Note de bas de page 22}. L’équipe a traité de nombreux blessés au cours des trois mois suivants, dont 36 patients souffrant de lésions traumatiques^{Note de bas de page 23}. Plus tôt dans l’année, les antennes chirurgicales ont également joué un rôle essentiel dans le cadre de l’opération SERVAL, la phase initiale des opérations françaises au Mali^{Note de bas de page 24}. Ces exemples illustrent l’importance des équipes chirurgicales avancées à déploiement rapide. Leur faible empreinte constitue un avantage significatif lorsque les unités de combat et de soutien sont en concurrence pour obtenir un transport aérien stratégique auquel l’accès est limité^{Note de bas de page 25}.

Les équipes chirurgicales avancées sont très mobiles. Leur capacité à suivre de près les unités de manœuvre leur permet de rester à proximité du lieu de blessure et elles peuvent ainsi fournir des soins chirurgicaux optimaux^{Note de bas de page 26}. Lors de l’invasion de l’Irak en 2003, la US Navy, la US Army et l’Armée britannique ont toutes eu recours à des équipes chirurgicales avancées qui suivaient les unités de manœuvre dans leur progression vers l’Irak à partir du Sud^{Note de bas de page 27}. Ces équipes se sont déplacées à plusieurs reprises dans des délais très courts et ont pratiqué des chirurgies d’extrême urgence sur des blessés graves avant de les transférer à un niveau de soins supérieur^{Note de bas de page 28}. Dans les premiers jours de l’invasion en Irak, une équipe chirurgicale avancée de la US Army a participé à un saut opérationnel sur un aérodrome situé dans le Nord^{Note de bas de page 29}. Une partie de l’équipe a été parachutée avec le groupe initial de la force d’assaut afin d’assurer des soins chirurgicaux immédiats^{Note de bas de page 30}. L’équipe entière a ensuite appuyé la prise de Kirkuk, à 110 km au sud, par une force combinée composée des forces d’opérations spéciales, d’une partie de l’effectif de la 173^e brigade aéroportée [173^rd Airborne Brigade] et de milices kurdes^{Note de bas de page 31}. La phase initiale de la guerre en Irak en 2003 est un rare exemple où les équipes chirurgicales avancées modernes ont été employées conformément à la doctrine dans le cadre d’une opération mécanisée de grande envergure.

Grâce à leur faible empreinte, les équipes chirurgicales avancées peuvent facilement accomplir leur travail dans des endroits variés^{Note de bas de page 32}. Dans le cadre des guerres urbaines, les bâtiments, les tunnels et les bunkers peuvent servir d’abris aux équipes médicales^{Note de bas de page 33}. À titre d’exemple, pendant la guerre civile en Syrie, de petites équipes chirurgicales civiles menaient leurs activités de manière dispersée dans les villes afin d’accroître leur surviabilité^{Note de bas de page 34}. Pour ce qui est des opérations dans les régions côtières, les équipes chirurgicales avancées des forces navales peuvent travailler à bord de navires ou à terre^{Note de bas de page 35}. Pendant la guerre des Malouines, par exemple, une équipe embarquée de soutien chirurgical de la Marine royale a été transférée à terre dans un délai très court en raison de la menace que la force aérienne de l’Argentine faisait peser sur les navires de surface^{Note de bas de page 36}. L’équipe chirurgicale, dont l’effectif est réduit, a pu monter rapidement à bord d’une péniche de débarquement^{Note de bas de page 37}. Une fois à terre, l’équipe a rejoint d’autres éléments médicaux, y compris des équipes chirurgicales avancées de l’Armée, et s’est installée dans un bâtiment abandonné où de nombreux blessés ont été traités au cours des trois semaines suivantes^{Note de bas de page 38}. La capacité des équipes chirurgicales avancées de se déplacer et de s’adapter en permanence peut accroître leur surviabilité dans l’EOTA^{Note de bas de page 39}.

Lors des opérations de moindre intensité, les équipes chirurgicales avancées permettent de réaliser des économies de forces par rapport aux grands hôpitaux de campagne. Par exemple, la Nouvelle-Zélande a déployé une équipe chirurgicale avancée pour soutenir une force de 1 200 personnes dans une région reculée du Timor-Leste^{Note de bas de page 40}. L’isolement de la région a rendu nécessaire la présence d’une équipe chirurgicale malgré un niveau de violence relativement faible. La plupart des interventions chirurgicales ont consisté à aider la population locale à soigner des affections sans rapport avec le conflit^{Note de bas de page 41}. À plus grande échelle, entre 2014 et 2016, le système de traumatologie de la coalition en Irak reposait exclusivement sur de petites équipes chirurgicales^{Note de bas de page 42}. L’économie de ressources chirurgicales sera essentielle pour appuyer les lignes d’opérations simultanées prévues dans la Politique de défense nationale du Canada^{Note de bas de page 43}.

Innovations doctrinales

L’EOTA peut représenter un défi majeur en particulier pour les petites équipes médicales confrontées à des difficultés telles qu’un grand nombre de blessés, des possibilités restreintes pour l’évacuation des patients et un réapprovisionnement limité. Ces difficultés peuvent peuvent être atténuées par des innovations en matière de doctrine^{Note de bas de page 44}. Les concepts importants pour orienter l’innovation comprennent les soins prolongés aux blessés et le triage adapté à la situation. En ce qui concerne les soins prolongés sur le terrain, les techniciens médicaux ou les fournisseurs de soins primaires doivent prodiguer une gamme élargie de soins lorsque le transfert d’une personne blessée vers un établissement de soins chirurgicaux est retardé^{Note de bas de page 45}. Le concept en question devrait être appliqué aux équipes chirurgicales avancées, qui peuvent également se trouver dans des situations où il est impossible d’évacuer les patients vers un niveau de soins supérieur^{Note de bas de page 46}. La prise en charge prolongée de blessés dans une installation chirurgicale avancée peut rendre nécessaires les procédures chirurgicales de suivi après la chirurgie d’extrême urgence et la prestation de soins intensifs prolongés^{Note de bas de page 47}. Cela peut aussi accroître les besoins en ce qui concerne l’hébergement de patients^{Note de bas de page 48}. Le triage adapté à la situation tient compte de facteurs opérationnels tels que le soutien logistique et la préservation de la puissance de combat dans l’attribution des ressources médicales^{Note de bas de page 49}. Dans le cadre d’opérations de haute intensité, il peut s’agir d’accorder une plus grande priorité aux militaires dont les blessures sont relativement légères et qui pourraient potentiellement retourner au combat^{Note de bas de page 50}. Les implications du triage adapté à la situation et des soins prolongés aux blessés pour l’équipe chirurgicale avancée méritent une réflexion plus approfondie.

De légères modifications à l’équipement, au personnel et à l’instruction pourraient être nécessaires.

Les autres éléments à prendre en compte sont la modularité, l’autonomie et les équipes de transport de soins intensifs. Lorsque l’on fragmente les éléments en plus petits composants, on accroît la flexibilité opérationnelle. En effet, en Afghanistan, les équipes chirurgicales avancées de la US Army ont été divisées en sous-unités pour couvrir des endroits distincts et ont pu mener leurs opérations avec succès^{Note de bas de page 51}. Les récentes équipes chirurgicales avancées alliées ont intégré une approche modulaire afin d’améliorer leur flexibilité opérationnelle^{Note de bas de page 52}. Les équipes chirurgicales avancées devraient pouvoir fonctionner indépendamment d’un hôpital de campagne afin de pouvoir être déployées seules dans des environnements où les conflits sont de faible intensité. Finalement, une équipe intégrée de transport de soins intensifs chargée d’évacuer les patients au moyen de plateformes improvisées offrirait davantage d’options pour le déplacement de patients dans des environnements contestés^{Note de bas de page 53}.

Innovation technologique

Les technologies de pointe peuvent compenser les lacunes des petites équipes chirurgicales en améliorant le triage, la logistique et les communications^{Note de bas de page 54}. La plupart de ces technologies dépendront des capacités améliorées en matière de connectivité proposées dans Engagement rapproché^{Note de bas de page 55}. Les capteurs et l’intelligence artificielle peuvent améliorer la connaissance de la situation médicale et la prise de décision dans l’ensemble d’un théâtre d’opérations^{Note de bas de page 56}. Les capteurs intégrés à l’équipement des soldats pourraient bientôt permettre un suivi physiologique des personnes blessées dès qu’elles sont blessées^{Note de bas de page 57}. En outre, selon des études, l’intelligence artificielle peut déterminer avec précision quels patients ont besoin d’une intervention chirurgicale d’urgence ou de produits sanguins uniquement à partir de l’information de base disponible au lieu de la blessure, comme les signes vitaux et l’emplacement de la plaie^{Note de bas de page 58}. La convergence de ces technologies pourrait à terme améliorer les performances des systèmes de traumatologie en faisant correspondre en temps réel l’offre et la demande en matière de chirurgie afin d’éviter de submerger les petites équipes dont les capacités sont limitées^{Note de bas de page 59}. Ces améliorations seraient utiles dans les conflits de haute intensité où le nombre de blessés pourrait facilement surcharger les décideurs humains^{Note de bas de page 60}.

L’approvisionnement limité, notamment de produits sanguins, restreint la capacité des équipes chirurgicales avancées d’héberger les patients pendant de longues périodes. Dans l’avenir, les véhicules aériens sans équipage, les parachutes et les planeurs, pourraient constituer des options de réapprovisionnement^{Note de bas de page 61}. Les drones réutilisables à voilure fixe qui parachutent de petites charges se sont déjà imposés comme une méthode fiable pour assurer la livraison de produits sanguins^{Note de bas de page 62}. Les drones à décollage et atterrissage verticaux ou les drones à rotors multiples seraient idéaux pour le transport des fournitures médicales dans un champ de bataille urbain^{Note de bas de page 63}. Le réapprovisionnement par parachute constitue une autre option, d’autant plus que des recherches récentes ont confirmé que les globules rouges demeurent intacts après un largage^{Note de bas de page 64}. Les petits planeurs de précision, qui en sont actuellement aux premières étapes d’essai, pourraient également être employés pour le réapprovisionnement^{Note de bas de page 65}. Ces méthodes de ravitaillement d’urgence pourraient permettre aux équipes chirurgicales avancées de prodiguer des soins prolongés aux blessés jusqu’à ce que les patients puissent être évacués en toute sécurité pendant les périodes de supériorité aérienne^{Note de bas de page 66}.

Finalement, la télémédecine permet à des experts de fournir des conseils à distance aux membres du personnel médical lorsqu’ils sont confrontés à des situations dépassant leur champ d’activité habituel. Par exemple, la téléconsultation est conseillée aux médecins qui ne sont pas des neurochirurgiens et qui envisagent de procéder à une craniectomie décompressive^{Note de bas de page 67}. Une connexion vidéo avec des images de réalité augmentée peut faciliter ce type de procédures chirurgicales complexes^{Note de bas de page 68}. Les cliniciens des équipes chirurgicales avancées peuvent occasionnellement tirer profit de la télémédecine pour effectuer des procédures avancées ou pour alléger leur charge cognitive^{Note de bas de page 69}.

Les technologies avancées peuvent être utiles dans certaines circonstances, mais elles peuvent présenter des risques graves face à un ennemi disposant de capacités de guerre électronique de pointe^{Note de bas de page 70}. La technologie ne remplacera jamais une base solide en matière de réanimation, de chirurgie et de tactique^{Note de bas de page 71}. L’excellence dans ces domaines sera toujours le fondement de la réussite des petites équipes chirurgicales^{Note de bas de page 72}.

Mise en place d’équipes chirurgicales avancées

Le Groupe des Services de santé des Forces canadiennes a acquis une expérience opérationnelle considérable en ce qui concerne les ressources avancées depuis la création de l’équipe de réanimation chirurgicale mobile et de l’Équipe médicale canadienne d’intervention d’urgence^{Note de bas de page 73}. Outre ces initiatives prévues, une équipe américano-canadienne en déploiement a récemment improvisé une salle de chirurgie conteneurisée transportée par un camion gros porteur blindé^{Note de bas de page 74}. Dans l’ensemble, la vaste expertise interne des Forces armées canadiennes (FAC) permet la mise en place rapide d’équipes chirurgicales avancées.

La coopération interalliée, la recherche opérationnelle et les jeux de guerre peuvent contribuer à faire évoluer les équipes chirurgicales avancées. La conception des équipes chirurgicales avancées de la France et des États-Unis, récemment mise à jour après des décennies d’expérience opérationnelle, permet aux FAC d’obtenir des renseignements précieux^{Note de bas de page 75}. La collaboration avec les alliés est également nécessaire pour garantir l’interopérabilité^{Note de bas de page 76}. Les méthodes de recherche opérationnelle peuvent aider les personnes chargées de mettre en place ces équipes à atteindre un équilibre optimal entre la capacité, la composition et la mobilité d’une équipe. L’emploi d’équipes chirurgicales avancées dans le cadre d’un conflit peut être étudié par l’entremise de jeux de guerre qui permettent d’expérimenter des concepts radicaux. Par exemple, la dispersion adaptable pourrait être appliquée aux ressources chirurgicales^{Note de bas de page 77}. Un réseau d’équipes chirurgicales avancées dispersées pourrait évacuer les patients directement vers des installations de rôle 3 situées dans des zones sécurisées et éloignées afin de réduire le nombre d’installations médicales fixes à portée des systèmes d’armes de l’ennemi. Finalement, leur intégration aux exercices réalistes de l’Armée sera nécessaire pour affiner le concept canadien de l’équipe chirurgicale avancée^{Note de bas de page 78}.

Conclusion

En Afghanistan et en Irak, les FAC ont excellé dans l’exploitation d’hôpitaux de campagne fixes. Cette compétence de base demeurera toujours importante, mais l’évolution de l’environnement dans lequel se déroulent les opérations terrestres rend nécessaire le recours à des ressources chirurgicales mobiles. Par conséquent, la mise en place d’équipes chirurgicales avancées est requise de toute urgence pour appuyer la vision de l’Armée décrite dans Engagement rapproché. Leur conception peut s’inspirer de l’expérience récente, mais doit être adaptée à l’espace de ombat moderne. L’expérimentation de nouveaux concepts et de nouvelles technologies est essentielle pour mettre sur pied des équipes chirurgicales avancées canadiennes qui se caractérisent par la résilience et la survivabilité^{Note de bas de page 79}.